Jaakko Harkko
30.11.2021
Sama ilmiö, monta politiikkasuositusta – valitse mieleisesi?
Lakisääteinen työterveyshuolto on keskeinen osa-alue suomalaisessa työkyvyn tukemisen ja työkyvyttömyyden ehkäisyn kokonaisuudessa. Hyvä työkyky lisää hyvinvointia ja tukee työssä jaksamista. Laadukasta ja helposti saavutettavaa työterveyspalvelua voidaan syystä pitää suomalaisen sosiaalipolitiikan menestystarinana. Siksi työterveyspalveluiden julkisessa keskustelussa kohtaama toistuva kritiikki saattaa yllättää. Kritiikin ytimessä on ero työssäkäyvien ja muun työikäisen väestön terveyspalveluiden välillä. Terveyteen liittyvän tasa-arvon näkökulmasta on ristiriitaista, että lähtökohtaisesti sairaampien työttömien ja muiden työvoiman ulkopuolisten ryhmien perusterveydenhuollon palveluiden saatavuus ja/tai laatu ovat heikommalla tasolla kuin työssäkäyvien työterveyspalvelut. Toisaalta terveyspalveluiden tasapuolisen hyvä saatavuus eri työntekijäryhmille vähentää eriarvoisuutta työssäkäyvän väestönosan sisällä.
Palveluiden saatavuuden tulisi ideaalitapauksessa vastata eri väestöryhmissä esiintyvää tarvetta. Keinoja erojen tasoittamiseen työssäkäyvien ja muiden välillä on useita. Palveluiden saantiin liittyviä sosioekonomisia eroja voitaisiin kaventaa esimerkiksi rajaamalla sairaanhoidolliset palvelut työterveyspalvelujen ulkopuolelle, parantamalla perusterveydenhuollon saavutettavuutta ja/tai laatua työterveyshuollon tasolle tai muilla tavoin uudelleenkohdentamalla resursseja järjestelmien välillä. Näitä kaikkia on ehdotettu julkisesti viime kuukausien aikana käydyssä keskustelussa – kaikkia parhain motiivein ja hyvin perusteluin. Toisistaan poikkeavat politiikkasuositukset ovat jättäneet minut pohdiskelemaan, perustuvatko ehdotukset sosioekonomisten erojen kaventamiseksi tutkittuun tietoon? Missä määrin tapamme tehdä tiedettä vaikuttaa tehtäviin johtopäätöksiin ja politiikkasuosituksiin?
Valtaosa nuorista työntekijöistä voi hyvin – palvelut leikkuriin?
Helsinki Health Study -tutkimushankkeessa tutkimme nuorten työntekijöiden työolojen, työterveyspalveluiden käytön ja terveyden välisiä yhteyksiä. Aiemman tutkimuksen perusteella tiedetään, että nuoret työntekijät ovat keskimäärin tyytyväisiä työkykyynsä. Tutkimustuloksemme työterveyspalveluiden käytöstä ja pitkien (yli 11 kalenteripäivän pituisten) mielenterveysperusteisten sairauspoissaolojen yleisyydestä tukivat tätä ajatusta. Valtaosalla Helsingin kaupungin alle 35-vuotiailla työntekijöillä oli tarvetta työterveyspalvelujen käytölle korkeintaan satunnaisesti ja verrattain harvalla oli pitkiä mielenterveysperusteisia sairauspoissaoloja. Havaitsimme kuitenkin tutkimuksessamme, että keskiarvojen takaa paljastuu huomattavan suuria eroja eri työntekijäryhmien välillä niin työterveyspalveluiden käytön kuin mielenterveyteen liittyvien sairauspoissaolojen suhteen.
Ammattiaseman näkökulmasta sekä työterveyspalveluiden käyttö että mielenterveysperusteiset sairauspoissaolot olivat yleisempiä työntekijäammateissa työskentelevillä sekä alemmilla toimihenkilöillä ja niitä esiintyi harvemmin johtavassa asemassa olevilla ja asiantuntijatehtävissä työskentelevillä. Samoin pitkät mielenterveysperusteiset sairauspoissaolot keskittyvät näihin kahteen alemman sosioekonomisen aseman ryhmään. Tulos on merkittävä myös tulevan Sote-uudistuksen kannalta. Yleisimmät alemmat toimihenkilöammatit olivat tutkimuksissamme lastenhoitaja, hoitaja, perushoitaja, lähihoitaja, ohjaaja. Leikkaukset työterveyspalveluihin kohdistuisivat eniten näihin ammattilaisiin. Sosioekonomiset erot ovat aito eriarvoisuuskysymys työssäkäyvässä väestössä.
Kun yhtälöön lisätään kysymys työttömien terveyspalveluista, havaitaan että kysymys terveyspalveluiden karsimisesta tai lisäämisestä vaatii lisätarkennuksia. Huomio kiinnittyy siihen, että terveyden eriarvoisuus ei kosketa ainoastaan työn ulkopuolisia ryhmiä. Tuloksemme noudattavat terveyserotutkimuksen ”klassista” gradienttinäkökulmaa, jossa terveyserojen ajatellaan näyttäytyvän läpi sosioekonomisen hierarkian – ei ainoastaan heikommassa asemassa olevien ryhmien huonompana terveytenä. Työterveyshuollon vaikutukset eriarvoisuuteen ovat moniulotteisemmat kuin yksittäisissä keskustelunavauksissa usein esitetään. Tämä pitää huomioida myös ehdotetuissa muutoksissa palveluihin.
Onko työterveydenhuollon paradoksi katsojan silmässä?
Pitkiä mielenterveysperusteisia sairauspoissaoloja edeltää usein sekä lisääntynyt työterveyspalveluiden käyttö että lyhyiden sairauspoissaolojen kasautuminen. Yksi johtopäätös on, että nuorten työntekijöiden työkyvyn tukemisessa ennaltaehkäisevien työterveyspalveluiden suuntaaminen työterveyden käyttötietojen tai sairauspoissaoloseurannan perusteella kohdistaisi palveluita nimenomaan alempiin toimihenkilöihin ja työntekijöihin. Myös epäsuotuisat psykososiaaliset työolot, kuten työn korkeat vaatimukset ja heikot työhön vaikuttamisen mahdollisuudet, ovat yhteydessä mielenterveyden ongelmiin ja sairauspoissaoloihin.
Johtopäätös tästä on, että terveyteen liittyvään eriarvoisuuteen ei vastata yksinomaan, tai edes ensisijaisesti, terveyspalveluilla. Myös nuoremmilla työntekijöillä mielenterveyden häiriöiden esiintyvyyteen voidaan vaikuttaa työoloja muokkaamalla. Ennaltaehkäisy voi tarkoittaa toimenpiteitä, joilla estetään mielenterveysongelmien kehittyminen esikliinisellä tasolta kroonisiksi ja työkykyä alentaviksi ongelmiksi, tai vaikuttamista työolojen sopivuuteen keskivaikeita mielenterveyden häiriöitä kokevilla henkilöillä.
Työttömyyden ja huonon terveyden suhde on tunnetusti kaksisuuntainen: heikommasta terveydestä kärsivät ”karsiutuvat” muita useammin työstä työttömyyteen ja heidän on myös muita vaikeampi työllistyä työttömäksi jouduttuaan. Siten työttömyyden kontekstissa ennaltaehkäisevät toimenpiteet tarkoittavat monimuotoista toimenpiteiden joukkoa. Työkyvyn ylläpitäminen työterveyspalveluin ja työoloihin vaikuttamalla ovat työkalupakissa henkilön vielä työssä ollessa – toimet voivat ehkäistä epäsuorasti työttömäksi joutumista. Työttömäksi joutuneilla, joilla on sairaus tai vamma, erilaisten toimenpiteiden kirjo on jo nykyisellään laaja. Palvelut voivat sisältää tehostettuja työllistymisen tukemisen toimia, työttömien terveystarkastuksia tai ammatillisen kuntoutuksen palveluita. Tuore aloite koskee julkisomisteisen osatyökykyisten työtä välittävän yrityksen perustamista Ruotsin esimerkin mukaisesti. Eikä unohdeta laajaa syrjäytymisen ehkäisemisen hankekirjoa! Kaiken kaikkiaan tutkimuksellinen fokus laajenee kohti avauksia palveluintegraation kehittämiseksi.
Kohti paremmin informoitua päätöksentekoa!
Soveltavassa tutkimuksessa – sosiaalipoliitikkona suhtaudun eriarvoisuuteen tästä näkökulmassa – tutkimustehtävä jakautuu kahteen osaan. Sen lisäksi että kuvataan eriarvoisuutta ilmiönä, voidaan ja ehkä tuleekin ottaa kantaa siihen ”mitä asialle pitäisi tehdä”. Tutkimuksen tavoitteena on tunnistaa erilaisia syy-seuraus-suhteita, joihin vaikuttamalla voidaan parantaa heikommassa asemassa olevien yksilöiden hyvinvointia.
Tutkimme Helsinki Health Studyssä työoloja, työterveyspalveluiden käyttöä ja mielenterveyteen liittyvää työkyvyttömyyttä. Tutkimuksemme toivat esille, että työssä käyvillä henkilöillä terveyspalveluiden tarvetta on korostetusti sosioekonomisesti alemmissa ammattiryhmissä. Työterveyshuollon sairaanhoitopalveluita on kritisoitu ylipalveluna. Havaintojemme perusteella on oletettavaa, että työterveyspalveluiden mekaaninen rajaaminen johtaisi todennäköisesti sosioekonomisten erojen kasvuun ”isossa kuvassa”. Työssäkäyvien työterveyspalveluiden tutkimisen ajankohtaisuutta lisää se, että kunta-alan työntekijöistä Sote-uudistus vaikuttaa nimenomaan niiden alojen ammattilaisiin, jotka ovat työterveyspalveluista potentiaalisesti eniten hyötyvien joukossa.
Tätä tutkimusta tehdessä opin, että työssäkäyvien tai muiden tosiasiassa heterogeenisten ryhmien tarkastelu ainoastaan keskiarvoina tuottaa vajaan, jossain määrin jopa virheellisen, kuvan ryhmien jäsenten terveydestä ja palvelutarpeesta. Politiikkasuosituksia voidaan parantaa huomioimalla eriarvoisuuden koko väestön läpäisevä luonne jo tutkimusasetelmien tasolla. On olemassa vahvat teoreettiset perusteet heikoimpien ryhmien priorisointiin politiikkasuosituksissa. Eriarvoisuutta puretaan parhaiten tutkimuksilla, joiden perusteella annettavat politiikkasuositukset ovat riittävän täsmällisiä, realistisia ja toteutettavissa olevia.
Jaakko Harkko, VTT, Tutkijatohtori, Yhteiskuntapolitiikka, Helsingin yliopisto
Reflektointi perustuu seuraaviin teksteihin:
- Harkko J, Sumanen H, Pietiläinen O, Piha K, Mänty M, Lallukka T, Rahkonen O, Kouvonen A. Socioeconomic Differences in Occupational Health Service Utilization and Sickness Absence Due to Mental Disorders: A Register-Based Retrospective Cohort Study. Int J Environ Res Public Health. 2020 Mar 20;17(6):2064. doi: 10.3390/ijerph17062064. PMID: 32244960; PMCID: PMC7143750.
- Sumanen H, Harkko J, Piha K, Pietilainen O, Rahkonen O, Kouvonen A. Association between socioeconomic position and occupational health service utilisation trajectories among young municipal employees in Finland. BMJ Open. 2019 Nov 27;9(11):e028742. doi: 10.1136/bmjopen-2018-028742. PMID: 31780585; PMCID: PMC6887011.
- Harkko J, Ranta H, Lallukka T, Nordquist H, Mänty M, Kouvonen A. Working conditions and mental health functioning among young public sector employees. Scand J Public Health. 2021 Oct 5:14034948211045458. doi: 10.1177/14034948211045458. Epub ahead of print. PMID: 34609255.
- Harkko J, Nordquist H, Pietiläinen O, Piha K, Mänty M, Lallukka T, Rahkonen O, Kouvonen A. Frequent short sickness absence, occupational health service utilisation and long-term sickness absence due to mental disorders among young employees. Int Arch Occup Environ Health. 2021 Oct;94(7):1549-1558. doi: 10.1007/s00420-021-01728-5. Epub 2021 Jun 6. PMID: 34095973; PMCID: PMC8384820.
- Kouvonen A, Lahelma E, Lallukka T, Rahkonen O. (toim.), Kuka jaksaa jatkaa töissä?: 20 vuotta Helsingin kaupungin työntekijöiden terveyden seurantatutkimusta. Tutkimuksia – Helsingin kaupunki, kaupunginkanslia, kaupunkitutkimus ja -tilastot; No. 2020:2. Helsingin kaupunki. https://www.hel.fi/hel2/tietokeskus/julkaisut/pdf/20_09_10_Tutkimuksia_2_Lallukka_Kouvonen_Lahelma_Rahkonen.pdf