Lina Van Aerschot & Olli Karsio
29.5.2018
Sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistamisessa on viime vuosina korostettu valinnanvapautta. Sen lisääminen on yksi meneillään olevan SOTE-uudistuksen keskeisimpiä tavoitteita. SOTE-uudistuksessa valinnanvapaus perustuu sote-keskuksen ja maakunnan liikelaitoksen valintaan sekä asiakassetelillä ja henkilökohtaisella budjetilla valittaviin palveluihin. Nykyisessä järjestelmässä kansalaisten valinnanvapautta on lisätty palvelusetelillä. Palvelusetelin käyttöön liittyvistä kokemuksista kunnissa olisi tärkeää ottaa opiksi uutta valinnanvapausjärjestelmää rakennettaessa.
Palveluseteleitä voidaan tarjota silloin, kun kuntalainen on oikeutettu julkisiin palveluihin. Kunnan tuottaman palvelun sijasta hän voi valita palveluntuottajan yksityiseltä sektorilta ja maksaa kustannukset palvelusetelillä joko kokonaan tai kunnan ennalta määrittämään rajaan asti, jonka lisäksi loppuosa maksetaan itse. Asiakasseteli vastaa periaatteiltaan palveluseteliä, mutta joitakin erojakin löytyy. Uudessa asiakassetelissä palvelun käyttäjän maksama asiakasmaksu olisi kiinteä ja kaikille sama, eikä palveluntuottaja saisi periä ylimääräisiä maksuja, mutta asiakas voi kyllä halutessaan ostaa palveluntuottajalta lisäpalveluja. Asiakassetelin lisäksi on suunnitteilla henkilökohtainen budjetti, jonka turvin esimerkiksi palveluihin oikeutettu vanhus tai vammainen voi ostaa haluamiaan hoivapalveluja. Se on tarkoitus toteuttaa samassa hengessä kuin asiakasseteli, ei ylimääräisiä ja vaihtuvia maksuja palvelun käyttäjälle.
Tarkastelimme viime vuonna Gerontologia-lehdessä julkaistussa artikkelissamme palveluseteliä asiakkaiden ja palveluntuotannon ohjailun sekä kustannussäästöjen välineenä. Palveluseteli tarjoaa kunnille mahdollisuuden ohjata asiakkaita julkisista palveluista yksityisiin ja hallita sitä kautta julkisten palvelujen asiakasmääriä. Palveluseteli toimii myös välineenä siirtää kustannuksia kunnalta palvelunkäyttäjille, sillä asiakkaat maksavat useimmiten palvelusta aikaisempaa suuremman osuuden itse.
Mihin ja miten käytetään palveluseteliä tai asiakasseteliä?
Vuodesta 2009 alkaen palvelusetelilaki on laajentunut ja palveluseteleitä voi käyttää kaikissa sosiaali- ja terveyspalveluissa, paitsi kiireellisessä ja tahdonvastaisessa hoidossa. (Laki sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistä 569/2009). Vaikka kuntien on jo vuosia ollut mahdollista käyttää palvelusetelejä, niiden käyttö ei ole levinnyt niin laajasti kuin voisi olettaa. Vuonna 2015 reilut 120 kuntaa tai kuntayhtymää käytti palveluseteliä palveluiden järjestämiseen. Palveluseteliä on käytetty selvästi eniten sosiaalipalveluissa, erityisesti vanhuksille suunnatuissa palveluissa kuten kotipalvelussa, kotipalveluiden tukipalveluissa ja omaishoidossa. Palvelusetelit ovat yleistyneet erityisesti tehostetussa palveluasumisessa. Uusi asiakasseteli on suunniteltu käytettäväksi näissä samoissa palveluissa.
Palvelusetelin voi saada julkiseen palveluun oikeutettu kuntalainen palvelutarpeen arvioinnin jälkeen. Palvelunkäyttäjä voi valita palvelusetelillä yksityisen yrityksen tai järjestön tuottamia palveluja. Kunnat voivat ottaa palvelusetelin käyttöön useissa palveluissa tai vain joissakin, ja setelin arvo voi olla kaikille sama tai riippua asiakkaan tuloista. Kunnat päättävät palvelusetelien myöntämisen kriteereistä ja niiden palveluntuottajien listaamisesta, joiden palveluihin seteliä voi käyttää. Asiakasseteleitä ja henkilökohtaista budjettia tarjotaan niin ikään palvelutarpeen arvioinnin jälkeen. Nyt olemassa olevien suunnitelmien mukaan maakunnan liikelaitoksen olisi tarjottava asiakasseteliä esimerkiksi kotipalveluun, kotihoitoon, asumispalveluihin, tiettyihin sosiaalisen kuntoutuksen toimenpiteisiin, kotisairaanhoitoon ja vammaisten henkilöiden työtoimintaan.
Henkilökohtaista budjettia maakunnan tulisi tarjota vanhuspalvelulaissa, vammaispalvelulaissa ja kehitysvammaisten erityishuollosta annetussa laissa tarkoitetulle henkilölle, jolla on todettu tarve sosiaali- tai terveyspalveluille.
SOTE-uudistuksen toteutuessa maakunnat olisivat velvoitettuja tarjoamaan kaikille palveluun oikeutetuille kansalaisille asiakasseteliä tai henkilökohtaista budjettia. Tällä hetkellä seteleitä tarjotaan, jos kunnassa on niin päätetty. Tällä hetkellä palvelusetelijärjestelmä on kirjava ja jopa sekava, sillä kunnissa on luotu hyvin erilaisia paikallisia palvelusetelijärjestelmiä. Toteutuessaan SOTE-uudistus saattaa selkiyttää järjestelmää ja tuoda sitä kautta kansalaiset tasa-arvoisempaan asemaan palvelunkäyttäjinä.
Valinnanvapaus parantaa usein jo valmiiksi vahvojen asemaa
Palveluseteliin ja valinnanvapauteen liittyy kuitenkin myös ongelmia, jotka tulisi ottaa huomioon SOTE-uudistuksen toimeenpanossa. Ensinnäkin palvelumarkkinoita syntyy vain sellaisille alueille, joilla on tarpeeksi kysyntää ja siksi valinnanvapaus on mahdollista vain alueilla, joilla yksityiset palveluntuottajat näkevät mahdollisuuden menestyä. Harvaan asutuilla seuduilla erityisesti Itä- ja Pohjois-Suomessa ei käytännössä ole mistä valita, sillä palvelutuotantoa on niin vähän.
Toiseksi sosiaali- ja terveyspalveluissa on paljon tilanteita, joissa asiakas ei tarkasti tiedä, mitä hän tarvitsee tai mikä hänelle on parasta. Järkevien ja perusteltujen omien valintojen tekeminen ei ole mahdollista silloin, kun palvelunkäyttäjä on kovin huonokuntoinen, esimerkiksi vaikeasti muistisairas. Silloin palveluja järjestävillä viranhaltijoilla tai palveluntarvitsijan omaisilla voi olla merkittävä rooli palvelujen järjestämisessä ja valintojen tekemisessä. Asiakkaan valinnanvapaus on tällöin muista riippuvaista. Lisäksi on tärkeää huomioida, että kaikilla ei ole omaisia, jotka voisivat auttaa, eivätkä kaikki omaiset tee läheistensä kannalta parhaita mahdollisia valintoja.
Kolmanneksi tiedetään, että varakkaat ihmiset päätyvät palvelusetelin käyttäjiksi huomattavasti useammin kuin vähävaraiset. Tutkimuksemme tukee tätä tulosta osoittamalla, että joissakin kunnissa palveluseteliä tarjottiin vain niille, joilla katsotaan olevan varaa maksaa itse osa palvelun kustannuksista. Palvelusetelin saajien valikoiminen tulojen tai varallisuuden perusteella on omiaan eriyttämään palveluja hyvätuloisten käyttämiin yksityisiin palveluihin ja pienituloisten käyttämiin julkisiin palveluihin. Sinänsä palveluseteli voi olla tasa-arvoinen tapa lisätä valinnanvapautta, jos kaikille asiakkaille annetaan mahdollisuus käyttää palveluseteliä, se määritellään tulosidonnaiseksi ja omavastuuosuudelle määritetään maksukatto.
Tasa-arvoisuus täytyy rakentaa järjestelmän sisään
Tutkimuksemme osoittaa, että jos SOTE-uudistuksessa tavoitellaan yhdenvertaisuutta ja valinnanvapautta kaikille vanhoille ihmisille, palveluseteliä, asiakasseteliä tai henkilökohtaista budjettia ei saa käyttää yksinomaan julkisen sektorin kustannusten hillitsemiseen. Järjestelmästä tulee eriarvoistava, jos maakunnat nostavat asiakasmaksuja, jos niiden palvelujen kattavuus ja saatavuus heikkenee tai jos kunnat rajoittavat palvelusisältöjä kaikkien saatavilla olevissa peruspalveluissa ja kaikki muu on maksettava itse. Valinnanvapautta lisäävät välineet eivät saisi johtaa hyvän ja tarpeenmukaisen hoivan kustannusten siirtämiseen vanhoille ihmisille. Jos näin tehdään, hyvä- ja huonotuloiset vanhukset ovat täysin eriarvoisessa asemassa palvelujen saamisen suhteen.
Jotta valinnanvapaus ei johda alueelliseen eriarvoistumiseen, julkisen sektorin pitäisi huolehtia toimivista markkinoista koko Suomessa. Osittain tilanne saattaa parantua nyt kaavaillun uudistuksen myötä, jos vastuu palveluiden järjestämisestä siirretään kunnilta 18:lle maakunnalle. Nykyinen, paikoittain hyvin eriarvoinen järjestelmä on osaltaan seurausta Suomen satojen kuntien erilaisista palvelusetelikäytännöistä. Toisaalta, se on mahdollistanut paikallisen joustavuuden palveluiden järjestämisessä ja valinnanvapauden lisäämisessä palvelusetelillä. Kunnat ovat voineet esimerkiksi tehdä palvelusetelistä tulosidonnaisen, jolloin niiden avulla on voitu jopa tasata taloudellista eriarvoisuutta ja mahdollistaa valinnanvapaus kaikille tuloista riippumatta.
Huolimatta siitä, lisätäänkö kansalaisten valinnanvapautta palvelusetelillä, asiakassetelillä tai henkilökohtaisella budjetilla, niiden soveltuvuutta eniten apua tarvitseville asiakasryhmille, kuten vanhuksille, täytyy harkita tarkoin. On kyseenalaista puhua valinnanvapaudesta sellaisten vanhusten kohdalla, jotka eivät itse enää ole kykeneviä määrittelemään omia avuntarpeitaan ja tekemään päätöksiä omasta hoivastaan ja hoidostaan.
Lähde:
Karsio, Olli ja Van Aerschot, Lina (2017): Vanhuspalvelut ja valinnanvapaus – johtavien viranomaisten näkemyksiä palvelusetelistä. Gerontologia Vol 31 Nro 3.
Lina Van Aerschot
Tutkijatohtori, YTT, Hoivan ja ikääntymisen tutkimuksen huippuyksikkö, Jyväskylän yliopisto
Olli Karsio
Yliopisto-opettaja ma., YTM, Yhteiskuntatieteiden tiedekunta, Tampereen yliopisto