Jaakko Harkko, 22.4.2024
Individual Placement and Support (IPS) on tuetun työllistymisen toimintamalli. Sen kohderyhmänä on yksi vaikeimmin työllistyvistä ihmisryhmistä: henkilöt, joilla on vaikeita mielenterveyshäiriöitä. IPS-mallin tuloksellisuutta on tutkittu lukuisissa korkealaatuisissa tutkimuksissa ja sen on osoitettu tuottavan tavoiteltuja työllistymistuloksia olennaisesti verrokkipalveluja paremmin. Keskeisin näyttöön perustuvan ajattelutavan periaate on, että hyvinvointipalveluja tulisi ohjata tieteellisen näytön perusteella aina kun se on mahdollista. Käytännössä kuitenkin kaikkein korkealaatuisinkin tieteellinen näyttöpohja voi jäädä materialisoitumatta muutoksiksi palvelujärjestelmässä. Tässä blogissa pohdin IPS-mallista saatuihin kokemuksiin perustuen, onko muutos kohti näyttöön perustuvaa palvelujärjestelmää ylipäätään mahdollinen.
Hyvä sosiaalipolitiikka on tehokasta ja vaikuttavaa
Hyvien yhteiskuntapoliittisten toimenpiteiden ominaisuuksiin kuuluu, että ne ovat hyvin määriteltyjä, huomioivat tasapainoisesti asiakkaiden ja yhteiskunnalliset tavoitteet, ja että niiden tehokkuus ja vaikuttavuus pystytään osoittamaan. Nämä hyveet pätevät niin suuriin rakenteellisiin uudistuksiin kuin yksittäisiin politiikkatoimiin.
Osittain työkyvyttömien henkilöiden työhön osallistuminen on sosiaalipolitiikan kestoaihe. Teema löytyy säännönmukaisesti hallitusten ohjelmista niiden poliittisesta koostumuksesta riippumatta. Tämä kertoo asian yhteiskunnallisesta tavoitteenmukaisuudesta mutta myös siitä, että helppoja ratkaisuja ei välttämättä ole. Heikentyneen terveyden ja työttömyyden yhdistelmä koskettaa suurta joukkoa ihmisiä ja heidän arkeaan. Siksi on välttämätöntä pyrkiä löytämään toimivia työllistymisen tuen ratkaisuja. Palveluiden näyttöpohjaisuuden, eli hyvin määriteltyjen ja vaikuttavien toimenpiteiden lisääminen on yksi keskeisimmistä välineistä halutun muutoksen aikaansaamiseksi.
Näyttöön perustuva tuettu työllistyminen (Individual Placement and Support, IPS) on poikkeuksellisen kiinnostavaa yhteiskuntapolitiikan kehittämisen kannalta. IPS-malli on 1990-luvulla Yhdysvalloissa kehitetty toimintamalli. Sen tavoitteena on mielenterveyden häiriöiden kanssa elävien työllistyminen palkkatyöhön avoimille työmarkkinoille. Mallissa yhdistyy edellä mainitut kriteerit: toimintamalli on hyvin määritelty ja malli on tutkitusti tehokas ja vaikuttava. Ero työllistymistuloksissa verrattuna ”perinteisiin” työllistymistä edistäviin toimintamalleihin on iso, ellei suorastaan hämmästyttävän iso – työllistyneiden määrä on noin kaksinkertainen vaihtoehtoihin verrattuna! Lisäksi on osoitettu, että työssäkäynti tukee vaikeita tai keskivaikeita mielenterveyshäiriötä sairastavien oirehallintaa ja hyvinvointia. IPS-malli ei ole myöskään erityisen kallis toteuttaa. Suomessa IPS-malli on jälleen ajankohtainen, sillä blogin kirjoittamishetkellä toteutetaan kansallisella tasolla merkittävää mallin levittämiseen liittyvää kehittämistoimintaa. Kokemukset kehittämishankkeessa ovat pääsääntöisesti olleet myönteisiä.
IPS-mallin idea on yksinkertainen. Useat psykiatrista hoitoa saavat ovat myös palkkatyön ulkopuolella. Koska työttömyys ja mielenterveyden ongelmat eivät ole toisistaan täysin erillisiä ongelmia, työllistymisen tuen palvelu on tarkoituksenmukaista toteuttaa integroidusti osana psykiatrista hoitoa ja kuntoutusta. IPS-mallin taustalla on sinänsä yksinkertainen näyttöön perustuviin käytäntöihin liittyvä oivallus: laadukas palvelu koostuu menettelytavoista, joita systemaattisesti noudattamalla asiakkaat hyötyvät palvelusta sen toteuttajasta ja toimintaympäristöstä riippumatta.
IPS-mallin lähtölaukauksena pidetään Yhdysvaltojen New Hampshiren osavaltiossa tehtyä kokeilua, jossa kahdessa mielenterveyskeskuksessa tarjottiin 74:lle asiakkaalle uudenlaista palvelua. Verrattain vaatimattomista lähtökohdista toimintamalli on levinnyt valtaosaan Yhdysvaltojen osavaltioista ja yli 20 maahan Yhdysvaltojen ulkopuolella. Olennainen kysymys onkin, miksi IPS ei ole jäänyt paikalliseksi työllistymisen edistämisen kokeiluksi? Vastaus kysymykseen on, että mallin kehittäjät oivalsivat lähteä alusta pitäen rakentamaan mallista näyttöön perustuvaa käytäntöä. Projekti oli kaksiosainen. Tarvittiin tutkimusnäyttöä toimenpiteen vaikuttavuudesta. Mallin laajaa leviämistä varten tarvittiin lisäksi tarkka ja selkeä kuvaus konkreettisista eri toimintaympäristöihin soveltuvista laatutekijöistä. Näistä kahdesta tekijästä syntyi asiakkaiden palvelutarpeeseen olennaisesti aiempaa paremmin vastaava näyttöön perustuva käytäntö.
Verrattaessa Suomessa toteutettuihin vaikeasti työllistyvien palveluiden politiikkamuutoksiin ja kehittämishankkeisiin, näyttöperusteinen tuettu työllistyminen poikkeaa näistä usealla eri tavalla. Olennaisin ero näyttöperusteiseen lähestymistapaan on, että tiedämme ylipäätään vähän Suomessa toteutettavien työllistymistä edistävien palvelujen vaikuttavuudesta tai palvelutarpeeseen vastaavuudesta. Toisekseen kehittämishankkeiden palvelut tyypillisesti kehitetään paikallisia olosuhteita varten ja niitä myötäillen. Kehittämishankkeissa kehitetyt käytännöt eivät leviä jo siitä yksinkertaisesta syystä, että palveluille ei määritellä laatumallia näyttöön perustuvien käytäntöjen merkityksessä. Nämä tekijät heijastavat sitä, että sekä politiikkamuutosten että kehittämishankkeiden taustalta puuttuu tavoite pitkäjänteisestä ja korkeatasoiseen tutkimukseen perustuvasta näyttöpohjan kerryttämisestä.
Jos ongelma on rakenteissa, muuta rakenteita
Vaikka IPS-mallissa on onnistuttu kuvaamaan vaikuttavan työllistymisen tuen palvelun keskeiset periaatteet ja toimintatavat, mallin leviäminen maailmalla on ollut verrattain hidasta. Suomessa on vuosituhannen vaihteesta lähtien toteutettu lukuisia IPS-malliin perustuvia tai mallista inspiraatiota hakeneita kehittämishankkeita. Tutkijat ovat jo pitkään suositelleet työhönvalmennuspalveluiden kehittämistä IPS-mallin mukaiseksi. Mallin laajempaa juurtumista osaksi palvelujärjestelmää ei kuitenkaan tähän mennessä ole tapahtunut. Kyse ei ole ainoastaan mallin heikosta tunnettuudesta. Kyse on myös siitä, että terveyden ja työllistymisen integroitu edistäminen on hallinnolliseen sektorijakoon luonnostaan huonosti istuva ajatus. Siksi toteutimme tutkimushankkeen, jossa pyrittiin kuvaamaan sitä, miten erilaiset institutionaaliset rakenteet vaikuttavat IPS-mallin toimeenpanoon ja juurtumiseen. Tutkimus koostui kansainvälisen tutkimuskirjallisuuden kokoavasta kirjallisuuskatsauksesta ja kahdesta empiirisestä tutkimuksesta Suomessa.
Kokonaisuutena tarkastellen tutkimukset osoittivat, että IPS-mallin juurtuminen ja laajentuminen kansallisesti levinneeksi normaalipalveluksi edellyttää yhdensuuntaisia päätöksiä ja toimenpiteitä useilta eri toimijoilta: tarvitaan hallinnon sitoutumista näyttöön perustuvien käytäntöjen levittämiseen, jatkuvamuotoisen toiminnan laadun varmistavaa tukirakennetta, sekä vahvaa toipumisorientaatioon sitoutunutta johtajuutta mielenterveyspalveluissa. Toisin sanoen on olemassa eri maissa ja konteksteissa esiintyviä samankaltaisia institutionaalisia ja organisatorisia tekijöitä, jotka vaikuttavat mallin laadukkaaseen toteuttamiseen ja juurtumiseen osaksi normaalia palvelutoimintaa.
Havaitsimme myös, että IPS-mallin leviämisen tarvitaan aktiivista työtä kansallisen ja alueellisen tason strategioiden, lainsäädännön ja rahoitusratkaisujen osalta. Niiden tulisi yhdenmukaisesti tukea toimintamallin toteuttamista. Ilman koordinoitua lähestymistapaa on riski, että päätökset mallin toimeenpanosta jää sitä mahdollisesti toteuttavien organisaatioiden johdon aloitteellisuuden varaan. Toiminnan perinteiset sektorirajat ylittävä luonne ja yleinen yhteiskuntapoliittinen merkitys huomioiden, vastuun toimintamallin määrätietoisesta edistämisestä näkisi kuuluvan lähtökohtaisesti hallinnollisille ja viime kädessä poliittisille päätöksentekijöille.
Tutkimustemme perusteella keskeisimmät IPS-mallin juurtumista estävät tekijät ovat sellaisia, joihin voidaan vaikuttaa poliittisilla ja hallinnollisilla päätöksillä. Siinä mielessä tutkimuksessamme ei siis ollut ainoastaan kyse yksittäisen palvelun toimeenpanon vaan myös palvelujärjestelmän toimintaa yleisemmin kuvaava tutkimus. Oma näkemykseni on, että IPS-malli ei ole ainoastaan vaikuttava palvelu. Malli voidaan myös nähdä palvelujärjestelmän heikommin toimivien osa-alueiden kritiikkinä.
Työkaluja on – niitä vain pitäisi ymmärtää käyttää!
IPS-mallin erityisyys on siinä, että sen avulla on pystytty osoittamaan, että myös vaikeasti työllistyvien palveluilta voidaan vaatia vaikuttavuutta. Hieman mutkia oikoen voidaan sanoa, että vaikeiden mielenterveyden sairauksien kanssa elävät on nähty ”menetettyinä tapauksina”, eikä heidän työllistymistänsä avoimille työmarkkinoille ole edistetty kovin aktiivisesti. Itse ajattelen, että IPS-mallin kansainvälistä kehittämistyötä seuraten vaikeasti työllistyvien palveluita olisi mahdollista parantaa yleisemminkin. Sellaisenaan IPS-malli on terveydenhuollon kontekstissa toteutettava palvelu. Vaikeasti työllistyvä työtön voi kuitenkin tilanteestaan riippuen olla asiakkaana useissa eri palvelujärjestelmissä, kuten esimerkiksi TE- tai työllisyyspalveluissa, sosiaalihuollossa, monialaisessa yhteispalvelussa, Kelassa, työeläkelaitoksessa. IPS-mallin tuloksellisuus huomioiden vaikea nähdä syytä sille, ettei sitä pidettäisi kehittämistyön lähtökohtana läpi palvelujärjestelmän. Myös kansainvälisessä tutkijayhteisössä on alkanut esiintyä vastaavia ajatuksia. Mallin kehittäjät ovat korostaneet sitä, että mallin mukauttamiseen uusiin kohderyhmiin ja toimintaympäristöihin tulisi suhtautua samalla tieteellisellä kurinalaisuudella kuin mallin kehittämiseen.
Vaikka Suomi tuleekin pari kymmentä vuotta jälkijunassa IPS-mallin käyttöönoton suhteen, meillä olisi mahdollisuus tähdätä kansainväliseen eturintamaan nimenomaan olemassa olevan tietopohjan hyödyntämisessä laajemmin vaikeasti työllistyvien palveluiden kehittämisessä. IPS-mallin kaltaisen yksittäisen näyttöön perustuvan käytännön edistämisen rinnalle tavoitteeksi nousisi ”näyttöön perustuva palvelujärjestelmä”.
Palvelujärjestelmän näyttöpohjan kehittäminen Suomessa edellyttäisi kuitenkin uudenlaista otetta tutkimus- ja kehittämistoimintaan. Kyse ei ole lähtökohtaisesti lisäresurssista vaan uudenlaisen lähestymistavan omaksumisesta ja toimintojen priorisoinnista. Muutostarve nykytilaan verrattuna on vähäistä suurempi. Ensiksi vaikeasti työllistyvien saamia palveluita koskevan korkeatasoisen vaikuttavuustiedon puutteeseen tulisi kiinnittää huomiota ensi tilassa. Toiseksi tulisi olennaisesti parantaa työllistymistä edistävien palveluiden kriittisten osatekijöiden kuvausta. Ilman tätä palveluiden toimeenpanon laatua ei pystytä arvioimaan luotettavasti. Uusi lähestymistapa palveluiden tutkimuspohjaiseen kehittämiseen tarkoittaisi sitä, että luotettavin tutkimusasetelmin toteutettava vaikuttavuustutkimus ja systemaattinen toimeenpanotutkimus olisivat lähtökohta, ei poikkeus. Samalla voitaisiin kriittisesti tarkastella vaikeasti työllistyville ryhmille suunnattuja palveluita ja pyrkiä eroon näyttöön perustumattomista ja tehottomista palveluista. Ajatukseni on, että Suomi voisi olla näyttöön perustuvien käytäntöjen kehittäjä – ei ainoastaan niiden ”myöhäinen omaksuja”.
Jaakko Harkko, VTT, dos. (sosiaali- ja terveyspolitiikka), Helsingin yliopisto